Plädoyer für Prim ärarztsystem mit klaren Spielregeln und WENIGER Medizin

Über die Zukunft der hausärztlichen Versorgung wird viel diskutiert. Wie es nicht laufen soll, das wissen wir offenbar alle ziemlich genau, aber was wünschen wir uns stattdessen?
Ich wünsche mir ein Primärarztsystem mit klaren Spielregeln.
Im Gegensatz zu vielen Kollegen möchte ich das Dogma der Freiberuflichkeit in Frage stellen und denke, dass im Angestelltenverhältnis nicht nur angenehmere Arbeitsbedingungen sondern auch eine bessere Patientenversorgung möglich wäre (Voraussetzung: öffentlich-rechtlich-staatlich kontrollierter Träger, gute gewerkschaftliche Vertretung).
Das Problem an der Sache: Wenn man so ein System wirklich konsequent aufbauen würde, käme man mit wesentlich weniger Ärzten aus.
Wir hätten also in Deutschland in den meisten Regionen einen enormen Ärzteüberschuss, insbesondere im ambulant-gebietsärztlichen Bereich und bei der apparativen Diagnostik. Was machen wir also mit all den „überflüssigen“ Kollegen?

Das also wären meine Spielregeln:
1. Träger des Gesundheitswesens ist der Staat bzw. eine öffentlich-rechtliche Gesundheitsinstitution. Es gibt eine „Einheitskrankenkasse“, deren Leistungen jeder Einwohner kostenlos in Anspruch nehmen darf, sofern er sich dauerhaft legal im Land aufhält.
2. Der selbe Träger betreibt nicht nur medizinische Primärversorgungszentren sondern auch alle öffentlichen Krankenhäuser und den Rettungsdienst
3. Jeder Einwohner hat das Recht, sich in einem medizinischen Primärversorgunszentrum seiner Wahl einzuschreiben.
4. Das Primärversorgunszentrum ist für alle Einwohner immer erster Ansprechpartner in Gesundheitsfragen
5. Im Primärversorgungszentrum arbeiten in der Regel mehrere Hausärzte gemeinsam mit ambulantem Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Psychologen, Ergotherapeuten, Hebammen und anderen Gesundheitsdienstleistern Hand in Hand
6. Das Einkommen des Arztes ist direkt proportional zur geleisteten Arbeitszeit. Konkret: es gibt einen festen Arbeitsvertrag mit einer festgelegten Zahl von Arbeitsstunden pro Woche bzw. Monat, Überstunden werden separat vergütet oder in Freizeit abgegolten. Eine starke gewerkschaftliche Vertretung sorgt dafür, dass diese Verträge auch eingehalten werden.
7. Das Primärversorgungszentrum bietet ein klar definiertes Leistungsspektrum an. Der „Katalog“ dieser Leistungen wird national einheitlich durch das Gesundheitsministerium bzw. den Träger der „Einheitskrankenkasse“ festgelegt. Hierbei handelt es sich um Leistungen der medizinischen Grundsicherung: Die Leistungen, die medizinisch Notwendig und sinnvoll sind, nicht unbedingt „alles was machbar ist“.
8. Es gibt einen nationalen Arzneimittelkatalog. Alle in diesem Katalog aufgeführten Substanzen dürfen verschrieben werden. Auf Rezepten werden ausschließlich Wirkstoffe verschrieben. Die Arzneimittelhersteller werden verpflichtet, ihre Medikamente ausschließlich unter dem Wirkstoffnamen zu vermarkten.
9. Das Primärversorgungszentrum ist Montags bis Freitags von 07 bis 19 Uhr (6 bis 20?) geöffnet. In dieser Zeit ist immer mindestens ein Arzt an Bord.
10. Außerhalb dieser Zeiten gibt es einen regional organisierten Notdienst in Zusammenarbeit mit regionalen Krankenhäusern und Rettungsdienst (i.e. eine einheitliche Rufnummer für alle medizinischen Notfälle, eine gemeinsame Telefontriage, ein ambulantes Notdienstzentrum räumlich direkt am Krankenhaus und einen regional organisierten Fahrdienst).
11. Hausärzte können Patienten an Spezialisten überweisen. Spezialisten können vom Patienten nur nach Überweisung aufgesucht werden.
12. Hausärzte haben die Möglichkeit, Patienten ins örtliche Krankenhaus einzuweisen und – sofern sie es wünschen – dort auch als „hausärztliche Belegpatienten“ stationär weiter zu betreuen (z.B. geriatrische Patienten bei denen es um eine vorübergehende AZ-Verschlechterung oder kurzfristige Versorgungsengpässe gibt).
13. Wer einen Hausarzt konsultieren möchte, sollte grundsätzlich einen Termin vereinbaren. Es wird zugesichert, dass ein Patient für Routineangelegenheiten spätestens innerhalb von 48 (24?) Stunden bzw. am (über-)nächsten Werktag einen Termin bei einem Hausarzt (nicht notwendigerweise dem Hausarzt seiner Wahl) bekommt. Für einen Standard-Termin stehen grundsätzlich 10 Minuten zur Verfügung.
14. Echte Notfälle werden am selben Tag oder falls notwendig auch sofort gesehen. Allerdings werden Notfälle „triagiert“. Falls es sich dabei herausstellt, dass es doch nicht so dringend ist, wird die Behandlung ggf. auf einen geplanten Termin innerhalb von 48 Stunden verschoben.
15. Hausbesuche werden aufgrund von medizinischer Notwendigkeit durchgeführt und ebenfalls grundsätzlich triagiert.
16. Grundsätzlich gilt: Der Arzt stellt die Indikation für eine Leistung, nicht der Patient. Wenn ein Patient damit nicht einverstanden ist, hat er die Möglichkeit, eine zweite Meinung einzuholen.
17. Eine staatliche Institution (z.B. das IQuiG) legt Behandlungsleitlinien fest und eine „unabhängige“ gemeinsame Kommission aus Vertretern von Politik, „Einheitskrankenkasse“ und Mitarbeitern dieses Instituts entscheidet verbindlich, welche Leistungen vom System erbracht und finanziert werden
18. Fragwürdige Behandlungsmethoden (Diclo-Dexa-Spritzen, gewisse komplementärmedizinische Verfahren, teure neue Medikamente ohne zusätzlichen Wirkungsnachweis) gehören nicht dazu
19. Jeder Einwohner hat das Recht und die Gelegenheit, eine private Zusatzversicherung abzuschließen und sich damit Zusatzleistungen nach Wunsch einzukaufen (z.B. komplementärmedizinische Behandlung, Einzelzimmer, Chefarztbehandlung, teure Medikamente die nicht im Leistungskatalog enthalten sind…)
20. Für Ärzte, welche private Zusatzleistungen anbieten und gleichzeitig im staatlichen System arbeiten müssen strenge und klare Regeln geschaffen werden.
Es ist kein Zufall, dass die obigen Spielregeln stark an den britischen National Health Service erinnern, allerdings sind sie keine hundertprozentige Übertragung.
Mir ist auch klar, dass so ein System in Deutschland in absehbarer Zeit politisch nicht durchsetzbar ist.

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Glitazone, das BMG und der G-BA

Ein Herr Orlowski aus dem BMG reglementiert in unangemessen arroganter Weise den G-BA und stoppte so den Verordnungsauschluss der Glitazone (jetzt ist ihm allerdings die EMA in die Quere gekommen). Wenn man dieses Schreiben liest, fehlen einem die Worte mit welcher Dreistigkeit das Bemühen um gute Medizin und Qualität für die Patientenversorgung vom Tisch gewischt wird. Das Ganze hat System, auch jetzt das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz. Es wird mit einer unglaublichen Unverfrorenheit der Pharmabranche der Zugriff auf die Versichertengelder ermöglicht. Wir Ärzte sollen dumm gehalten werden (Schwächung von G-BA und IQWIG und Abschaffung der EBM-orientierten Arzneimittelbewertung), damit wir fleißig verschreiben, ohne Rücksicht auf Qualität und Patientensicherheit. Wir dürfen uns das nicht gefallen lassen! Wir machen uns international lächerlich.

Glitazone: Gesundheitsministerium betreibt Klientelpolitik

Eine zeitlang waren die Antidiabetika aus der Gruppe der Glitazone so etwas wie Bestesller, dann aber wurden Bedenken laut:
Die Mittel sind zwar wirksam, bieten aber bei höheren Kosten und deutlich höherem Risiko keinen zusätzlichen Nutzen gebenüber langjährig bekannten und etablierten Medikamenten.
Insbesondere unter Rosiglitazon (Handelsname: u.a. Avandia) war ein deutlich erhöhtes Herzinfarktrisiko beobachtet worden. Pikanterweise waren entspechende Daten von der Herstellerfirma zunächst unter Verschluss gehalten worden.
Die Europäische Arzneimittelbehörde EMA hat daher am 24.9. empfohlen die Zulassung von Rosiglitazon europaweit auszusetzen. In Deutschland wird das Medikament zum 31.10. vom Markt verschwinden.
Das Mittel Pioglitazon (Handelsname: u.a. Actos) ist zwar in Deutschland weiterhin zugelassen, darf aber von strengen Ausnahmen abgesehen nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden.
Einen entsprechenden Beschluss hatte der Gemeinsame Bundesausschuss bereits am 17. Juni dieses Jahres aufgrund der eindeutigen wissenschaftlichen Datenlage getroffen. Der Gemeinsame Bundesausschusss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen.
Im Gesundheitsministerium war man offenbar anderer Meinung. Im Internet kursiert jetzt ein Brief mit Datum vom 4. August, in welchem ein Ministerialdirektor den G-BA sinngemäß auffordert, die Einschränkung der Verordnungsfähigkeit zu überdenken.
Man kann es auch anders ausdrücken: Das Ministerium macht seinen Einfluss geltend um ein teures und wahrscheinlich gefährliches Medikament allen rationalen Argumenten zum Trotz auf dem Markt zu halten. Über die Gründe läßt sich nur mutmaßen – aber es drängt sich die Vermutung auf, dass hier die Lobby der Pharmaindustrie im Spiel war.
Weitere Informationen:

Degam-Kongress Dresden: eine Nachlese

Jetzt ist es schon eine Woche her, seitdem der 44. Degam-Kongress in Dresden zu Ende gegangen ist und längst dürfte bei den meisten Teilnehmern der Alltag wieder Einzug gehalten haben. Trotzdem möchte ich es nicht versäumen, noch einmal den Referenten und allen Anderen, Gelingen dieser Tagung beteiligt waren meinen ganz herzlichen Dank und ein großes Lob auszusprechen: Es hat Spaß gemacht. Und das lag nicht nur an dem herrlich-goldenen Spätsommerwetter.
Was waren die Highlights?

  • Prof. Michael Kochen aus Göttingen sprach in einer ergreifenden Key-Note am Donnerstag über das Un-Heil in Gestalt von Korruption und den korrumpierenden Einfluss der Pharma-Industrie auf den hausärztlichen Alltag
  • Jouke van den Zee vom niederländischen NIVEL-Institut verglich die hausärtzlichen Versorgungssysteme mehrerer europäischer Länder und räumte mit dem Mythos auf, dass deutsche Hausärzte kurz vor dem Verhungern stünden (gleichwohl räumte er ein, dass es ihm extrem schwer gefallen war, Details über die tatsächliche Vergütung der deutschen Ärzte herauszufinden).
  • Jürgen Windeler gab auf der Podiumsdiskussion am Donnerstag Anlass zur Hoffnung, dass das IQWiG auch unter der neuen Leitung weiterhin für kritische evidenzbasierte Arzneimittelprüfungen steht, auch wenn bei Hausärzten noch viel Überzeugungsarbeit zu leisten ist
  • Gesellschaftlicher Höhepunkt war der gelungene Festabend im Hygienemuseum mit vielfältig- abwechslungsreichem Programm (einziger Kritikpunkt: viel zu wenig vegetarische Speisen am Buffet)

….in diesem Sinne freue ich mich auf ein Wiedersehen in Salzburg im nächsten Jahr!

IQWiG? Nie gehört!

Seit 2004 bewertet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die in Deutschland angewandten diagnostischen und therapeutischen Verfahren auf der Basis der Prinzipien der Evidenzbasierten Medizin. Grundprinzip ist dabei die Unabhängigkeit von Politik, Pharmaindustrie und anderen Interessenverbänden.
Doch viele Hausärzte trauen dem Institut anscheinend nicht so recht über den Weg. Sie beklagen sich über mangelnde mangelnde Transparenz, fehlende Kompetenz im Bereich der hausärztlichen Versorgung und vermuten politische Abhängigkeit. Zudem ist das IQWIG bei vielen Hausärzten weitgegehend unbekannt.
Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie, die das IQWIG beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Witten-Herdecke in Auftrag gegeben hatte. Die Studie war am 23.9. auf dem Degam-Kongress in Dresden im Rahmen einer Podiumsdiskussion vorgestellt worden.
Bei der Umfrage, die von 1038 Hausärzten beantwortet wurde zeigte sich aber auch, dass die überwiegende Mehrheit den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin durchaus positiv und wohlwollend gegenübersteht.
„Das IQWiG muss besser darin werden, seine Arbeit in der Öffentlichkeit darzustellen“ sagte der neue Leiter des IQWiG Professor Jürgen Windeler gegenüber der „Ärzte Zeitung“.
Denkbar ist, dass kurze und gut verständliche Zusammenfassungen der Arbeitsergebnisse des Insituts in hausärztlichen Publikationen veröffentlicht werden, notwendig sei aber auch, dass dabei mehr auf die Situation der Hausärzte eingegangen werde.

Nein, Kollege, so nicht!

Kinderdoc freut sich darüber, dass unser Gesundheitsminister keine Hausärzte mag. Die klammheimliche Freude sei ihm gegönnt… aber sie ist dumm und kurzsichtig. Aber zunächstmal zum Thema:
In ländlichen Gegenden ist der nächste Kinderarzt oft weit entfernt – warum soll man den Eltern unnötigerweise weite Wege zumuten?
Nicht alle Kinderärzte machen Hausbesuche – dafür sind wir Hausärzte also gut genug? Und was ist mit der Betreueung nachts und an Wochenden?
Wenn wir also kompetent genug sind, um nachts und an Wochenenden kranke Kinder zu behandeln – warum sind wir dann nicht kompetent genug um uns tagsüber um gesunde Kinder zu kümmern?
Aber ich verstehe Kinderdoc: Hausärzte würden nicht verhungern, wenn sie keine Kinder mehr behandeln dürften. Bei Kinderärzten sieht es anders aus – glauben die Kinderärzte.
Aber das stimmt nicht: Kein Hausarzt will einem Kollegen „etwas wegnehmen“.
Als Primärärzte wollen wir – zum Beispiel – im Rahmen eines Vertrags zur hausarztzentrierten Versorgung – die ersten Ansprechpartner sein. Und dann, wenn wir glauben dass ein Kind wirklich krank ist und die Betreuung eines Spezialisten braucht, dann werden wir es überweisen und dem Kinderarzt damit den Rücken frei halten und ihm ermöglichen, sich um die Kinder zu kümmern, die es wirklich nötig haben.
Dass es in unserem Versorgungssystem nicht so läuft wie es laufen sollte, steht auf einem anderen Blatt. Dass Ärzte verschiedener Fachrichtungen gegeneinander konkurrieren als zusammen zu arbeiten ist traurig.

Ablehnen, Einbestellen oder Hinfahren ? Analyse einer E-Mail – Diskussion zur Wertigkeit des Hausbesuches in der Allgemeinmedizin

Ein Beitrag von Norbert Weismann, B. Huenges B., D. Osenberg H. Rusche
Welche Motive spielen bei der Entscheidung einen Hausbesuch durchzuführen eine Rolle? Eine E-Mail Diskussion zum Thema Hausbesuch wurde mit Hilfe einer qualitativen Inhaltsanalyse untersucht. Argumente von Hausärzten für bzw. gegen die Durchführung von Hausbesuchen lassen sich in die Kategorien Selbstverständnis / Rollenverständnis, Evidenz, Recht / Verträge, Gesellschaftliche Erwartungen, Telefontriage, Persönliche Erfahrungen, Zeitaufwand und Sonstige clustern, die neben der medizinischen Indikation bei der Entscheidung, einen Hausbesuch durchzuführen, eine Rolle zu spielen scheinen.
Aus den Beiträgen wird eine Ambivalenz von Hausärzten gegenüber der Durchführung von Hausbesuchen sowie das Fehlen von evidenzbasierten Daten zur Hausbesuchstätigkeit deutlich. Hier sollte dringend Abhilfe geschaffen werden.

Wer hat Angst vor Patiomed?

Patiomed ist eine Firma, welche von Ärztefunktionären – unter Anderem KV-Vorständen – in Zusammenarbeit mit der deutschen Apotheker- und Ärztebank und dem Ärzteverlag gegründet wurde um Medizinische Versorgungszentren zu gründen und zu unterstützen.
Angeblich gehe es ihnen vor allem darum, die Freiberuflichkeit des Ärztestandes zu erhalten, deswegen sei Patiomed auch nicht gewinnorientiert. Aber auf den zweiten Blick ist die angeblich altruistische Zielsetzung mehr als fragwürdig.
Das Pikante daran: Funktionäre aus dem Dunstkreis der KV wissen nicht nur sehr genau über die wirtschaftliche Situation aller Arztpraxen in ihrem Bereich Bescheid, sondern können diese sogar gezielt beeinflussen. So wäre es möglich, dass eben diese Funktionäre bestehende Einzelpraxen gezielt „an die Wand fahren“ um dann in derselben Region Patiomed-MVZ’s aufbauen zu können. Und die ganze Sache wird auch noch mit den Beiträgen der Ärze finanziert.
Ein bayerischer Neurologe stellte in seinem Blog die Frage: „Bezahle ich meinen Henker?“

Hausärzte geben Contra

Gesundheitsminister Philip Rösler mag keine Hausärzte. Jedenfalls würde er nicht im Traum daran denken, seine (zwei Jahre alten) Kinder vom Hausarzt behandeln zu lassen, wie er öffentlich kund getan hat.
Kein Wunder, dass er sich damit bei den Kollegen nicht unbedingt beliebt gemacht hat.
Ein Hausarzt aus Ostfriesland hat dem Herrn Minister einen Brief geschrieben.

Ihre Äußerungen in einem DPA-Artikel
Sehr geehrter Herr Kollege Rösler,
in einem DPA-Artikel wird Ihnen folgendes Zitat zugeschrieben: „Meine Kinder sind jetzt zwei – und ich würde gar nicht im Traum drauf kommen, mit ihnen zum Hausarzt zu gehen“
Als Hausarzt, der viele Kinder behandelt fühle ich mich in meiner Ehre von Ihnen gekränkt.
Sollten Sie diese Worte gesprochen haben und sich nicht öffentlich davon distanzieren,
werde ich ein Ehrengerichtsverfahren vor der Ärztekammer Niedersachsen gegen Sie anstrengen. Wie sie wissen, sagt unsere Berufsordnung:
§ 29 Kollegiale Zusammenarbeit: Ärzte haben sich untereinander kollegial zu verhalten. […] Unsachliche Kritik an der Behandlungsweise oder dem beruflichen Wissen eines Arztes sowie herabsetzende Äußerungen über dessen Person sind berufsunwürdig.
Sollte ich in den nächsten vier Wochen nicht von Ihnen hören, gehe ich davon aus, dass Sie zu dem Zitat stehen und den Hausärzteverband bitten, mich bei meinem Unterfangen zu unterstützen.

Freundliche Grüße aus Ostfriesland,

XXXXX
Facharzt für Allgemeinmedizin

Weiterverbreitung ist ausdrücklich gewünscht.

Minister Rösler findet Hausärzte doof

Gestern sind mehrere tausend Hausärze in verschiedenen Orten der Republik auf die Straße gegangen, um für den Erhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu demonstrieren.
Was macht unser Gesundheitsminister?
Er erklärt demonstrativ, dass er niemals daran denken würde, seine zwei Jahre alten Zwillinge vom Hausarzt behandeln zu lassen. Kinder gehören zum Kinderarzt.
Und Frauen zum Frauenarzt, kranke Rücken zum Orthopäden, Augen zum Augenarzt, Ohren zum Ohrenarzt und so weiter. Nein, das Letzte hat er nicht gesagt. Trotzdem bleibt der Verdacht, dass Herr Rösler von der Idee eines hausärztlichen Versorgungskonzepts „von der Wiege bis zur Bahre“ nicht viel verstanden hat.
Es sei denn, es handelt sich um eine absichtliche Provokation